Każdy z nas przynajmniej raz w życiu miał zawrót głowy. Przyczyna zazwyczaj jest dość banalna. Mogła to być gwałtowna zmiana pozycji lub przyspieszona jazda samochodem. Jednak nie można bagatelizować zawrotów głowy, ponieważ mogą być one początkiem bardzo poważnych schorzeń.

Zawroty głowy oraz zaburzenia równowagi są częstą dolegliwością, z którą pacjenci zgłaszają się na co dzień do lekarza pierwszego kontaktu. Czasami rozpoczyna to długą wędrówkę po różnych gabinetach specjalistycznych. Zazwyczaj na liście wizyt jest neurolog, laryngologa i okulista. Same wyniki badań obrazowych tj. tomografii komputerowej, a nawet rezonansu magnetycznego głowy w większości przypadków nie wystarczają do wyjaśnienia przyczyn choroby.

Czym są i skąd się biorą zawroty głowy?
Zawroty głowy są subiektywnymi odczuciami pacjenta, które w spoczynku imitują ruch wirowania, zapadania się, niestabilności, chwiania, kołysania.

- Często występują bez konkretnej przyczyny lub też mogą być wywołane zmianą pozycji ciała. Nierzadko towarzyszą im inne objawy takie jak zaburzenia widzenia, szumy uszne, uczucie pełności w uchu, niedosłuch, bóle głowy czy też objawy wegetatywne czyli nudności, wymioty etc. - wyjaśnia Izabela Głowicka, laryngolog z Humana Medica Omeda w Białymstoku.

Dobre funkcjonowanie układu równowagi zależy od współdziałania narządu przedsionkowego, narządu wzroku, receptorów czucia głębokiego oraz ośrodkowego układu nerwowego. Dzięki temu utrzymujemy właściwą postawę ciała (w spoczynku i w ruchu) i widzimy stabilny obraz.

- Kiedy w tym układzie pojawia się uszkodzenie, pacjent może odczuwać zawroty głowy. Ze względu na lokalizację występowania patologii, zawroty głowy dzielimy na obwodowe i ośrodkowe – wyjaśnia specjalistka z Omedy i dodaje, że zaburzenia obwodowe związane są głównie z uszkodzeniem błędnika, natomiast w zaburzeniach ośrodkowych dochodzi do chorobowych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

W ośrodkowym układzie nerwowym mogą to być: pourazowe uszkodzenia mózgu, zapalenie mózgu i opon mózgowo- rdzeniowych, guzy móżdżku i pnia mózgu, padaczka, udar niedokrwienny móżdżku i inne choroby naczyniowe, a także stwardnienie rozsiane, migrena przedsionkowa, zespół podkradania tętnicy podobojczykowej.

Zawroty obwodowe mogą być skutkiem zapalenia, urazów mechanicznych, zaburzeń naczyniowych lub nowotworów ucha wewnętrznego, uszkodzenia nerwu przedsionkowo -ślimakowego czy wodniaka błędnika.

Diagnostyka jest bardzo ważna
- Dla rozpoznania przyczyn zawrotów najważniejsze jest dokładne przeprowadzenie wywiadu oraz badanie przedmiotowe pacjenta. Pomocne są też kwestionariusze dotyczące występujących objawów, wypełniane przez pacjentów przed wizytą. Zaleca się badanie otoneurologiczne, które oprócz stałych elementów badania laryngologicznego z dokładną oceną otoskopową uszu, prób stroikowych oraz badaniu słuchu, opiera się także na ocenie oczopląsu samoistnego w specjalistycznych videogoglach, zarówno w testach statycznych jak i dynamicznych – wyjaśnia Izabela Głowicka.

Badanie otoneurologiczne jest badaniem nieinwazyjnym, bezbolesnym. Bezpośrednio po nim może wystąpić przejściowe nasilenie zawrotów głowy. Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania.

Leczenie i rehabilitacja zawrotów głowy
Pacjenci w ostrej fazie zawrotów głowy mogą wspomagać się lekami. Przewlekłe zaburzenia równowagi z reguły wymagają leczenia rehabilitacyjnego.

Leczenie rehabilitacyjne opiera się głównie na rehabilitacji ruchowej (habituacji) mającej zredukować uczucie zawrotów głowy i niestabilność. Położeniowe zawroty głowy leczy się odpowiednimi manewrami repozycyjnymi. Polegają one na odpowiedniej zmianie położenia ciała pacjenta, które mają za zadanie przemieszczenie otolitów w kanałach półkolistych błędnika w miejsce ich pierwotnego występowania. Czasem zdarza się, że wykonanie pojedynczego manewru nie jest wystarczające, wtedy zaleca się pacjentowi odpowiednie ćwiczenia.

Reasumując zawroty głowy są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarzy, jednak wielu pacjentów je bagatelizuje, nie zdając sobie sprawy z tego, że długotrwałe i silne zawroty głowy mogą być objawem wielu chorób - od zaburzeń neurologicznych po choroby zakaźne.

Ból głowy, podwyższona temperatura, katar i zatkany nos. Może to być zwykłe przeziębienie, ale taki stan, trwający zbyt długo, może też świadczyć o zapaleniu zatok. Nieleczone i bagatelizowane może prowadzić do licznych powikłań.

Trudno znaleźć kogoś, kto przynajmniej raz w roku nie musi zmagać się z uciążliwym katarem czy zatkanym nosem. Nie oznacza to oczywiście, że swojego laryngologa powinniśmy odwiedzać już przy najdrobniejszych kłopotach z oddychaniem.

Jeśli jednak objawy zaczynają utrzymywać się niepokojąco długo, a do ich listy dochodzi jeszcze upośledzenie zmysłu zapachu, pojawienie się w nosie ropnej wydzieliny oraz bóle głowy czy zębów – warto zachować szczególną ostrożność. Symptomy te sugerują bowiem, że możemy mieć do czynienia właśnie z zapaleniem zatok.

Stan ostry czy przewlekły?
- Określenie zapalenie zatok obejmuje stan zapalny błony śluzowej zatok przynosowych, który rozwinął się z powodu zaburzeń ich drenażu i wentylacji. Wśród przyczyn mogą znajdować się zakażenie, alergia oraz odmienności budowy anatomicznej bocznej ściany jamy nosa – wyjaśnia laryngolog, profesor Ewa Olszewska z Kliniki Otolaryngologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego i Humana Medica Omeda w Białymstoku.

Mając na względzie przebieg kliniczny, dolegliwość ta dzieli się na trzy różne stany. Ostre zapalenie zatok jest przeważnie konsekwencją infekcji bakteryjnej. W tym wypadku wszystkie objawy powinny ustąpić w ciągu niespełna trzech tygodni.

Gdy problem ten powtarza się, ale nie dochodzi do trwałego uszkodzenia błony śluzowej i epizody ostrego zapalenia poddają się leczeniu zachowawczemu, mówimy o nawracającym charakterze choroby. Najbardziej niebezpieczne jest jednak przewlekłe zapalenie zatok, w którym symptomy utrzymują się przez okres powyżej trzech miesięcy.

Objawy, które łatwo pomylić
Jak już wspomnieliśmy, oznaki ostrego zapalenia zatok łatwo pomylić ze zwykłym przeziębieniem. Pacjenci dotknięci ostrym zapaleniem zatok skarżą się na ogół na złe samopoczucie, podwyższoną temperaturę czy bóle w rzucie zatok, w okolicy czoła lub kąta przyśrodkowego oka, policzka, potylicy, a także zębów.

- Do innych objawów należy spływanie wydzieliny ropnej do nosogardła, upośledzenie drożności nosa oraz upośledzenie lub utrata węchu. W badaniu przedmiotowym stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej nosa, wydzielinę ropną na bocznej ścianie jamy nosa– dodaje specjalistka Omedy.

Co ciekawe, w przypadku stanu przewlekłego, w okresie remisji chorzy czują się przeważnie dobrze. Pojawienie się bólu głowy o charakterze uciskowym, nasilającego się np. przy pochylaniu oznacza jednak nawrót nie leczonego lub niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia zatok.

Przebieg leczenia
Podstawą kuracji w tym wypadku będzie zatem prawidłowa diagnoza. W pierwszej kolejności należy ustalić pochodzenie choroby – może być ono bakteryjne, grzybicze czy alergiczno-grzybicze.

Przy ostrym zapaleniu zatok najpierw pobiera się więc wymaz z nosa (z środkowego przewodu nosowego) w celu określenia antybiogramu. Na tej podstawie wybierane są antybiotyki, które stosuje się w ściśle określonej dawce i odpowiednio długo. Niekiedy niezbędne jest także leczenie uzupełniające przy użyciu środków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa oraz preparatów rozrzedzających wydzielinę.

- Przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa wymaga zastosowania glikosteroidów donosowych, w wybranych przypadkach również doustnie. Zaleca się także płukanie jam nosa roztworem soli fizjologicznej. Dopiero po kuracji zachowawczej, na podstawie tomografii komputerowej, pacjent może zostać skierowany na zabieg operacyjny – mówi profesor Ewa Olszewska.

W tym wypadku w znieczuleniu ogólnym przeprowadza się zabieg endoskopowy, podczas którego wszelkie zmiany (masy miękkotkankowe, polipy, zmiany grzybicze) są usuwane, a kompleks ujściowo- przewodowy udrażniany.

Materiał pobrany podczas zabiegu można przesłać do badania histo-patologicznego. Uzupełnieniem operacji są leki przeciwgrzybiczne. Jeśli zaś choroba miała podłoże alergiczne, przepisuje się środki przeciwalergiczne.

Konsekwencje nieleczenia
- W czasie pojawienia się pierwszych objawów ostrego zapalenie zatok, należy zastosować leczenie zachowawcze zgodnie z zasadami terapii ostrych stanów zapalnych zatok przynosowych i starać się zapobiegać nawrotom choroby– podpowiada białostocka laryngolog.

Długotrwałe ignorowanie stanu przewlekłego może bowiem rodzić szereg konsekwencji. Wśród nich występują zarówno powikłania oczodołowe (np. zapalny obrzęk powiek, zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień podokostnowy, ropień oczodołu lub zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej), jak i znacznie groźniejsze – wewnątrzczaszkowe, jak ropień mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zakrzepowe zapalenie zatok żylnych opony twardej.

By uniknąć uciążliwego leczenia i przymusowego pobytu w szpitalu warto więc następnym razem z nieco większą dozą ostrożności podejść do dokuczających nam dolegliwości i upewnić się, że za naszym katarem nie stoi nic więcej, jak tylko zwykłe przeziębienie.

Ocena przepływu powietrza przez przewody nosowe w badaniu rinomanometrycznym oraz ocena endoskopowa jam nosa pozwalają nam obiektywnie ustalić przyczynę i określić stopień upośledzenia drożności nosa.

Najczęstsze przyczyny ograniczenia drożności nosa to:

• obrzęk zapalny lub alergiczny błony śluzowej nosa
• przerost małżowin nosowych
• skrzywienie przegrody nosa
• niewydolność zastawek nosowych
• polipy nosowe
• przewlekłe zapalenie zatok przynosowych
• guzy nosa i części nosowej gardła

W celu poszerzenia diagnostyki i ustalenia optymalnego sposobu leczenia w niektórych przypadkach wskazane jest również:

• wykonanie badania bakteriologicznego treści pobranej z zatok przynosowych
• ocena cytologiczna błony śluzowej nosa
• pobranie wycinka ze zmiany do badania histopatologicznego

Leczenie chirurgiczne:

• plastyka przegrody nosowej i zastawek nosa
• korekcja małżowin nosowych
• endoskopowa funkcjonalna chirurgia wewnątrznosowa
• wewnątrznosowa chirurgia laserowa
• wysokoczęstotliwościowa chirurgia zmniejszająca objętość tkanek (RaVoR)
• ostrze rotacyjne (shaver)

Ostre zapalenie zatok diagnozowane jest na podstawie wywiadu chorobowego, oceny jam nosa i części nosowej gardła za pomocą badania rynoskopowego lub endoskopowego.

Objawy:

• niedrożność nosa
• katar/wydzielina ropna
• ból/uczucie rozpierania twarzy
• zaburzenia węchu
• podwyższona temperatura ciała

Odpowiednie leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia zatok bez powikłań polegające na podawaniu antybiotyku, leków przeciwzapalnych, przeciwobrzękowych i mukolitycznych z płukaniem jam nosa roztworem soli jest zazwyczaj skuteczne.

Przewlekłe zapalenie zatok rozwija się u pacjentów, których ostre zapalenie zatok nie było leczone lub było leczone niewłaściwie, u których dochodziło do nawrotów stanu zapalnego na skutek istnienia nadwrażliwości błony śluzowej, alergii lub nieprawidłowości anatomicznych jam nosa (np. skrzywienia przegrody nosowej).

Główne objawy to:

• zaburzenia drożności nosa
• katar lub spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła
• osłabienie węchu
• bóle głowy (w okresie zaostrzeń procesu zapalnego)

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok prowadzone jest w oparciu o wyniki badań bakteriologicznych wydzieliny z nosa, badań cytologicznych błony śluzowej nosa oraz badań obrazowych (tomografia komputerowa zatok przynosowych).

W wielu przypadkach długotrwałe leczenie farmakologiczne bywa nieskuteczne ze względu na zaawansowane zmiany przerostowe, polipowate blokujące naturalne ujścia zatok.

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok może prowadzić do poważnych powikłań tj. przeniesienia stanu zapalnego z zatok do wnętrza jamy czaszki czy oczodołu.

Funkcjonalna chirurgia endoskopowa nosa i zatok (FESS) jest minimalnie inwazyjną, przeznosową metodą  operacji zatok mającą na celu przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych jam nosa, poprawę drenażu zatok oraz stworzenie warunków do ich naturalnego wygojenia.
Zabieg endoskopowy, ze względu na bardzo niewielki uraz śródoperacyjny, u większości pacjentów przeprowadzany może być w trybie hospitalizacji jednodniowej.

Osłabienie węchu często towarzyszy stanom zapalnym błony śluzowej nosa i zatok i jest spowodowane upośledzeniem dopływu powietrza do okolic węchowych. W tych przypadkach może również występować objaw odczuwania nieprzyjemnego zapachu spowodowany zakażeniem błony śluzowej nosa i zatok.

Osłabienie węchu może być także objawem schorzeń neurologicznych.

Diagnostyka zaburzeń węchu opiera się o wyniki testów olfaktometrycznych zarówno jakościowych oceniających zdolność pacjenta do rozróżniania zapachów oraz testów  ilościowych oceniających tzw. próg węchowy tj. najmniejsze stężenie bodźca zapachowego odczuwane przez badanego pacjenta.

Leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne/endoskopowe pozwala w wielu przypadkach na uzyskanie znacznej poprawy powonienia. U niektórych pacjentów jednak, długotrwający stan zapalny może doprowadzić do uszkodzenia receptorów węchowych. W tych przypadkach rokowanie co do poprawy węchu jest znacznie gorsze.

Nawracające krwawienia z nosa mogą być objawem uszkodzenia błony śluzowej przez czynniki infekcyjne (wirusowe, bakteryjne lub grzybicze) to też często występują w trakcie lub po infekcjach górnych dróg oddechowych.

Mogą być również objawem chorób ogólnoustrojowych – najczęściej są to nadciśnienie tętnicze, zaburzenia endokrynologiczne, skazy naczyniowe i płytkowe. Krwawienia z nosa występują też u pacjentów z guzami łagodnymi i złośliwymi jam nosa, zatok przynosowych i części nosowej gardła.

Diagnostyka i leczenie:
Badanie endoskopowe lub fiberoskopowe pozwala na określenie przyczyny i miejsca krwawienia z nosa oraz zastosowanie miejscowego leczenia farmakologicznego. Pozwala na wczesne wykrycie zmian rozrostowych i guzów jam nosa i zatok zwiększając szanse na skuteczne leczenie.

Endoskopowa elektrokoagulacja lub koagulacja laserowa krwawiących naczyń stosowana jest u pacjentów u których leczenie zachowawcze nie dało rezultatów.

Upośledzenie drożności nosa jest istotnym (choć nie jedynym) czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia zaburzeń oddychania podczas snu – chrapania i zespołu bezdechu obturacyjnego (OSA).

Zwiększenie oporu przepływu powietrza przez nos w czasie snu powoduje zmianę prawidłowego nosowego toru oddechowego na tor ustny co sprzyja nie tylko występowaniu chrapania ale również powoduje wysychanie błon śluzowych i rozwój stanu zapalnego dróg oddechowych.

Chociaż chirurgiczne leczenie chrapania i zespołu bezdechu obturacyjnego podczas snu obejmuje wiele poziomów górnych dróg oddechowych (nos, gardło, podniebienie, jama ustna, język, krtań a nawet kości twarzoczaszki, żuchwa i kość gnykowa) prawidłowa drożność nosa ma znaczenie kluczowe dla utrzymania podczas snu fizjologicznego, nosowego toru oddechowego.

Aparaty wspomagające oddychanie podczas snu (aparaty CPAP) stosowane są u pacjentów, którzy nie zostali zakwalifikowani lub nie wyrazili zgody na leczenie chirurgiczne. Urządzenia te podają powietrze śpiącemu pacjentowi przez nos, tak więc nosowe opory oddechowe u tych chorych powinny być jak najmniejsze. Przed rozpoczęciem leczenia metodą CPAP wskazana jest laryngologiczna ocena i ewentualna korekta nieprawidłowej drożności nosa.

Upośledzenie drożności dróg łzowych objawia się uporczywym łzawieniem, nawracającymi stanami zapalnymi dróg łzowych z wyciekiem treści ropnej z punktów łzowych, czasem tworzeniem torbieli śluzowych czy ropni w okolicy przyśrodkowego kąta oczodołu.

Przeznosowe udrożnienie dróg łzowych poprzez wykonanie zabiegu EDCR – endoskopowej dakryocystorinostomii jest nowoczesną, minimalnie inwazyjną metodą leczenia chirurgicznego, której skuteczność oceniana jest na ponad 98%. Zaletami tej metody jest uniknięcie cięcia zewnętrznego i blizn pooperacyjnych, szybkie gojenie, nienaruszenie naturalnych elementów tzw. pompy łzowej oraz możliwość przeprowadzenia zabiegu również w stanach ostrych (ropniach kąta przyśrodkowego oczodołu).

W niektórych przypadkach (w tzw. przedworeczkowym typie niedrożności) korzystne jest użycie lasera podczas endoskopowych zabiegów DCR.

Typ/poziom niedrożności dróg łzowych określany jest na podstawie testów przeprowadzanych przez okulistę.

Wytrzeszcz w chorobie Gravesa-Basedowa spowodowany jest zwiększeniem objętości tkanek wewnątrzoczodołowych. U niektórych pacjentów prowadzi do owrzodzenia rogówki oka z powodu trudności w domykaniu powiek, osłabienia ostrości wzroku i zaburzeń pola widzenia spowodowanych neuropatią nerwu wzrokowego, oraz zaburzeń ruchomości gałki ocznej i podwójnego widzenia.

Jednym ze sposobów chirurgicznego leczenia tych objawów chorobowych jest endoskopowe, przeznosowe odbarczenie oczodołu. Zabieg ten polega na usunięciu części ścian kostnych oczodołu, a czasem również wewnątrzoczodołowej tkanki tłuszczowej co pozwala na zmniejszenie wytrzeszczu – cofnięcie gałki ocznej od kilku do kilkunastu milimetrów.

Zabieg dekompresji oczodołu może być również wykonywany u pacjentów z innymi stanami chorobowymi, u których dochodzi do zwiększenia objętości tkanek oczodołu (krwiaki, ropnie czy guzy oczodołu).

Oczodół bywa miejscem rozwoju zarówno guzów łagodnych jak i złośliwych. W niektórych przypadkach do oczodołu wrastają zmiany guzowate z sąsiednich regionów anatomicznych – jamy czaszki czy zatok przynosowych. Podstawowym problemem w leczeniu tego typu zmian chorobowych jest ich lokalizacja. Dostęp chirurgiczny do guzów oczodołu jest trudny a sąsiedztwo licznych struktur naczyniowo-nerwowych zwiększa ryzyko poważnych komplikacji podczas zabiegów operacyjnych. Z tego powodu operacje tego typu przeprowadzane są w wyspecjalizowanych ośrodkach dysponujących nie tylko odpowiednim sprzętem (systemy do neuromonitoringu, neuronawigacji, śródoperacyjnej ultrasonografii, tory wizyjne HD) ale przede wszystkim zespołami operacyjnymi składającymi się z chirurgów różnych specjalności (laryngolog, neurochirurg, okulista, chirurg szczękowy).

Chirurgia endoskopowa oczodołu jest nowoczesną metodą operacyjną znacznie zwiększającą możliwości tradycyjnie stosowanej chirurgii z wykorzystaniem mikroskopu. Z powodu jej minimalnej inwazyjności coraz częściej stosowana jest również w celu wykonania biopsji guzów wewnątrzoczodołowych.